【博評】張中一:太魯閣號列車事故-不僅僅僅是人禍

2021-04-04 18:23:58 最後更新日期:2021-04-05 18:31:57

FF5編按:太魯閣號列車,全稱太魯閣自強號列車,為日本日立製作所JR九州885系傾斜式電動列車,軌距1067mm(窄軌),設計最高速度150 km/h,台鐵於2008年開始運行,現時行駛大約八條台鐵城際鐵路線。(圖片:Youtube擷圖)

 

從這場我國60年來最嚴重的鐵路事故發生起,親友一直問一個問題:到底花蓮這次的火車事故是不是純人禍。

 

我的回答是:這是人禍但不僅僅是人禍。我們不能忽略命運在其中的角色與無情。同時就算是人禍,我們也該注意我們眼光要放在根本的問題而不是表面的解答。

901baa6988e5906103d1ee0dfd637fd4a8dcbffb編按:英航5390是航空史上一次極為罕見的事故(據統計,史上只發生過兩次),事故中機師在5500公尺高度被吸出機外,受著超過500公里的頂風及低溫接近22分鐘才降落。事故詳細經過可以看加拿大航空安全紀錄片《空中浩劫》第二季第一集(圖片:Youtube擷圖)

 

 

在我回答前,讓我跟你說一個英國航空5390號班機空難的故事。

 

這空難發生在1990年。一架英國航空的BAC-111型飛機,因為飛機維修不當,飛行途中駕駛艙的玻璃飛走了。正駕駛被吸出窗外,很幸運地他的腳勾到了駕駛舵。靠著同事拉著他才沒飛走,正駕駛在缺氧的高空中身體在機艙外飛了一段時間。後來靠副機長辛苦地緊急迫降。幸運地正駕駛因為空中的低溫身體機能自動下降,居然沒死,後來也回到飛行崗位。

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這事件怎麼發生的?一連串悲劇性的巧合:

1. 這班飛機設計與一般不同,一般飛機的駕駛艙是從內裝,因此氣壓會把玻璃壓在邊框上。這型飛機從外裝,因此一旦沒固定好,擋風玻璃就會被機艙內的氣壓吹走;

2. 機場的維修台設計不良難以維修,且燈光昏暗造成維修人員在維修後難以正確檢查;

3. 維修人員求好心切,決定應該把擋風玻璃的固定螺栓換掉,可是維修人員沒有依照配料人員的建議拿取零件,而是依照自己的記憶以及現場比對。很不幸,他拿到了錯誤的螺絲,分別比正常規格略小或略短,而且都是肉眼難以判斷的差異。在高空的情況下,這樣的差異就足以致命;

4. 英航沒有配備工作複查的人,因此維修完以後沒有複查。但以這個案例,你複查也查不出來。注定要發生。

 FF3編按:由於斜坡的植被有嚴重壓毀的痕跡,一般相信該工程車是由斜路經這裏跌落路軌,而且據初步黑盒分析,似乎也已停在路軌上一段時間。(圖片:Youtube擷圖)

當我們回過頭來看花蓮這個案例,首先這個工程 其實是台鐵為了改善行車安全的一個工程。你能預料一個改善安全的工程反而變惡夢?

當天其實沒有工程,而且工程快要結束了。台鐵要求工程單位在連假期間不要施工。但承包商的負責人想要在假日巡一下工地,避免異物掉落造成意外,於是駕著工程車巡視工地。然後好死不死停在斜坡上。然後沒固定好就往下滑了。他沒有這麼有責任感想到剛好來巡視,這件事不會發生。他沒有選擇用工務車巡視這件也不會發生。他平常其實沒停在斜坡上的,這次剛好停在斜坡上,就剛好發生。

工地負責人剛好不在車上。也不知道車子滑落了。他如果人在車上,搞不好還來得及處理。

FF2編按:疑是被撞擊並直接引發事故的工程車;圖右是網友在Google Map上看現場交通圖,多次見到一架車門相同且同樣是二軸工程車的車輛停在工地相約位置。(圖片:Youtube擷圖)

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剛好工地負責人離開工程車沒多久(20分),太魯閣號就急駛而來撞向工程車(到底是工程車滑落剛好打到太魯閣號還是工程車停在鐵道上被太魯閣號撞到,我們還不知道)。工程車不要在這段時間滑落,事情搞不好也不會發生。如果不是太魯閣號而是其他車,因為速度慢搞不好也不會發生。

這件事會發生,除了人禍 還有前面所述 這麼多悲劇性的巧合。我們不得不臣服於命運的巨大與無情

同樣地,當我們說是人禍時,我們應該要平心靜氣地看得深沉點。是誰的錯?是包商的錯,誰叫他要把工務車停在不該停的地方而且沒有做好固定?是台鐵的錯誤,因為沒有好好督導工安文化?沒有在工程中建立邊坡防護?政府體制的錯誤?因為我們的運安會從來沒有扮演好獨立機關的角色,所以我們從來沒有一個獨立機制督促運輸安全的改進?

FF6編按:意外後車廂編號為第8節(實為車頭駕駛車廂)的列卡直接擦撞隧道壁,損毀最嚴重,死傷也最多。(圖片:Youtube擷圖)

還是全國政治文化的錯,因為我們沒有好好督促與尊重獨立機關的文化?是交通部長的錯,因為他沒有好好督導台鐵的工安文化,同時也沒有好好投資經費建立起台鐵沿線的異物入侵警報系統(但一般鐵路不會有這系統的,不切實際)?是總統與行政院長的錯,因為他提名了這樣的交通部長?

還是最後發現是人民的錯,因為貪圖便宜的運費,而讓台鐵無法好好有正常的財務?

 

這是場命運的悲劇,也是場人禍。但我們應該平心靜氣,好好去聽不同看法與聲音,嘗試找到根本的問題,而不是先選擇立場,然後要最能遂行自己立場的目標來承擔所有的人禍。

這次事故很慘,但我們不應該被情緒控制,而該廣聽各種不同意見,然後期望真的能解決問題,不要讓相同悲劇重演。

 

20210403094432 520ed510d4aa806fe10639e4f1ac449f mobile編按:台鐵放上Youtube的太魯閣列車行駛車頭影片,大約是年初的影片。片中1時59分50秒剛看到事發地點。該斜坡及旁邊小路並沒有任何護柵,但翻查交通部關於鐵路旁工程的安全規定,是必須安裝護柵以免工地有器材侵入路軌。至於是否有人有法不依,抑或台鐵沒有好好監督,還是工程界一向無視這規定,就需日後調查再確定了。(圖片:Youtube擷圖) 

 

 

文章原刊載於張中一先生FACEBOOK,輕新聞獲授權轉載。投稿文章不代表本報立場。

發佈於 博評
By 2021-04-04

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