【軍事博評】張競:重建現場 掌握失誤─失事調查與演訓檢討必要措施

2021-04-06 19:42:50 最後更新日期:2021-04-09 18:52:05
張競

中華民國榮民,曾任海軍中權軍艦艦長,美國海軍戰爭學院績優畢業,英國赫爾大學政治學博士,目前在大學執教國際關係等政治學入門課程。勤於媒體針砭時政與探論國際現勢,亦經常接受媒體電訪;偶爾出席政論節目,評論政軍議題。

5c47 fypvuqe8156671一架墜毀後被打撈上來的美國F-16C戰鬥機,之後亦會成為進一步深入調查事故成因及其他安全問題的證物。(圖片來源:美國空軍)

 

清明時節臺灣發生重大交通意外事故,在此之前亦有軍機在訓練時發生失事案件,所有失事調查與媒體報導都集中心力,希望重建失事現場以及發生事故流程與場景,以便掌握真正失誤所在原因,期能採取有效應對措施,避免再度發生相同事故產生傷亡。 

其實就軍事專業領域來說,重建現場以便掌握失誤,不僅是要應用在各類軍事儎臺失事調查過程,更經常是運用相同技術與作業規範,以便順利檢討演習與訓練得失,期能找出狀況掌握判斷、草擬行動方案以及下達作戰決心,抑或是在較低層次裝備操作上所產生之訛誤。 

BVIR3AGNI4LKIMYSJRJSFSJQDQ編按:美國聯邦航空安全局的國家運輸安全委員會(NTSB),是全球經驗最豐富的空中事故調查機構,同時亦協助根據調查報告提供詳細的飛機製造、維修、航空安全、飛控系統 / 飛機設計修改及航空人員訓練建議,以促進飛行安全。他們的調查員甚至會協助空軍進行意外調查。事實上,其調查及檢討程序,也成為各類安全事故調查的教範之一。(圖片來自:NTSB/Textron)

 

重建現場聽起來好像是順理成章不算難事,但在實務上卻存在著許多困難;首先就是不論從個別人員對於狀況感受認知(situation awareness)與實際情況不盡相同,抑或是從不同參與行動者(actor)所在位置與運動狀況,產生之視角與視野落差,從而讓其對狀況感受認知內容會天差地別。所以在重建現場過程中,經常會公說公有理婆說婆有理,無法順利獲得相同感受與認知,建立對狀況掌握與現實場景之共識,其實是相當普遍現象。

吾人必須理解到,軍事儎臺操作者對於本身儎臺所處位置、姿態以及運動狀況,由於受限於操作空間內對掌握外界環境之視角與視野有限,因此對於前述資訊有時會產生認知偏差。特別是當軍事儎臺在激烈運動過程中,或是受到外在自然環境影響,更會讓操作者生理受到影響;諸如飛行人員產生空間迷向現象,或是艦船以及戰甲車輛操作者受到光度、降水或是霧霾影響,讓其對方位、距離與運動狀況產生誤判,在失事調查重建現場時,都是屢見不鮮之問題。 

4824433 orig orig編按:飛行紀錄儀(俗稱黑盒)是現時一般中大型飛機都會配備的儀器,用來紀錄飛行數據與飛行員通訊內容。這基本是民航機標配,且也在軍機中逐漸普及化,不過直到最近航空資料及飛行員通話可經衛星網絡上傳之前,飛行資料的紀錄還是十分依靠黑盒,是故黑盒一旦遺失或嚴重損毀,對於後續調查都是很大障礙。(圖片來自連結1)

 

其次就是對於飛航記錄器與行車記錄器,亦就是經常被各界所稱之「黑盒子」,甚或是其他運動記錄裝置,諸如目前普遍裝設在公路行駛車輛上之攝影記錄系統,以及道路監控攝影記錄器,甚至是相關飛航管制系統中所附設之雷達影像與運動軌跡描繪記錄器,其實並不能提供所有視角之完整記錄與圖像,所以對其所能提供資訊必須持平評估,並且考量此等記錄器與操作者對於外在狀況與環境之感知內容並不相同。所以在重建現場過程時,許多操作者對於記錄器資料精準度經常提出異議,就是源於此種狀況感知差異所致。 

49938 900編按:挪威F-85型神盾護衛艦殷格斯塔號(KNM Helge Ingstad, F313)被大型油輪撞沉的事故,雖然受傷人數少,但仍是近三十年來因海上事故損失的最大、最貴艦隻。及後挪威軍方的詳細調查報告,更揭示該艦人員在操作上的玩忽職守,以及被撞後損管上犯上錯誤,同時也向建造廠方西班牙巴贊造船廠反映了本級艦在損管上的一些潛在缺陷。(圖片來源:軍武狂人夢)

 

再來就要談到不同操作者與記錄器相互時間校正同步問題;重建現場不是只專注在某個時間節點之狀況樣態,而是必須重建整個連續不斷,並且地點不斷推移變化之場景。由於必須將不同操作者依據其本身狀況感知所提供資訊,搭配各個位於軍事儎臺本身或是其他飛航或是艦船運動管制作業體系之記錄器資料,拼湊出整個失事案件發生過程全景,因此將所有不同資訊來源之記錄時間加以校正,讓所有資料得以同步呈現,就成為失事調查中必須優先處理之問題。

TT112編按:1994年費爾柴爾德空軍基地B-52墜機事故,整架飛機在小轉彎進場時牝速直撞地面,機上四人全告殉職,無法有效作證,而且當時B-52沒有裝備黑盒,也令調查非常困難。不過即使有黑盒,這種垂直撞擊加上燃油大火,黑盒是否能保持完整都是問題。(圖片:維基百科英文版與連結2)

 

在失事調查重建現場過程中,除要解決前述各項差異性挑戰外,有時更要面對資料空白之嚴酷考驗,特別是當軍事儎臺操作者不幸殉職,無法提供其在失事過程中對於狀況感知資訊,甚或是軍事儎臺在失事後,飛航運動記錄器失蹤或是殘骸嚴重破損,無法獲得足夠參考資訊,以便解讀出失事當時運動樣態,自然就會讓重建現場作業更加困難。 

當重建現場作業結果並不理想時,就會增加掌握失誤肇事原因之訛誤機率;但是在平時軍事儎臺失事調查,已是經常必須面對無法獲得足夠資訊,若是在實際作戰時,要去調查軍事儎臺遭受敵方攻擊產生戰損原因,以便檢討戰術行動得失,更是無法獲得敵手提供任何資訊,所以戰損調查與戰果評估失實可能性會如此之高,其實是存在著結構性之因素。 

8f43194dbdda3d5 size81 w939 h623編按:解放軍朱日和訓練基地不但空間龐大、設施齊全,事實上所用訓練設備亦甚先進,尤其有大型電腦經每個作戰單位(一車、一砲甚至一個士兵)的傳感器,得悉其在戰場上行軍與戰鬥的情況,從而對部隊的行軍調動利弊有更清晰的認識。(圖片來源:中國軍網)

 

軍事專業運用重建現場技術與原則,對於演習訓練檢討作業來說,更是相當重要環節;特別是透過實兵演習之對抗式操演,更必須透過雙方記錄資料來重建演習過程,作為檢討戰術得失參考基礎。不過在此種檢討過程中,就會發現到還是會存在著作戰記錄資料不全,主事者為遮掩作業流程未依準則犯下錯誤,不願坦誠說明本身在特定節點所下達決心,所以會讓演習裁判與操演後檢討作業,必須透過任務歸詢技巧,抽絲剝繭地發掘出演習過程真正樣態,戳破希望隱瞞本身戰術失誤,或是下達錯誤決心之不實陳述,在各國演習訓練檢討過程中,此種狀況其實亦是相當普遍。 

編按:波斯灣戰爭中的東73號會戰,是至現時為止最後一場大規模裝甲戰,事後美軍利用衛星圖像所見履帶痕跡、E-8聯星指揮機的戰術單位信號紀錄、所有參戰美軍的作戰紀錄及投降伊軍的證言,重建美伊兩方裝甲部隊當時的攻防形勢。

 

 

比較具有軍事素養之強權大國,在對敵作戰獲得勝利後,都會花費大量心力去取得敵方軍事行動記錄檔案,以便理解當時敵手參謀作業流程、情報蒐集研判結論、戰場認知狀況、草擬過之各項行動方案以及最後下達作戰決心之思維邏輯。此種重建現場作業流程,不僅是對戰史研究具有高度重要價值,對於掌握敵手軍事思維與準則運用程度,亦是相當重要。對照本身作戰方案發展過程,以及在戰場上實際應對行動,更是獲取經驗教訓必要過程。 

maxresdefault 26編按:美國海軍2018年連續兩次嚴重撞船意外,導致多名官兵傷亡及第七艦隊兩艘驅逐艦戰力接近兩年。事後美軍進行長時間的調查與檢討,基本上肯定和操艦人員沒有仔細留意海況及全艦船員編制並未滿額,加上任務過於繁重,導致人手不足且無法充份應付工作有關。這發現間接促進美國海軍發展自動化操作系統之餘,還促進了無人艦艇的開發,以代替軍艦的某些常規任務。 (圖片來源:美國海軍)

 

總而言之,重建現場對於平時軍事演訓活動檢討改進與失事調查來說,具有重要價值。在實際作戰時,戰損調查與戰果評估更是重要手段。而對於戰史研究與掌握敵手軍事思維來說,更是必要流程。但是各國軍事體系對於重建現場,多半都是仰賴經驗累積,並且亦未透過民間犯罪學研究與治安單位調查偵訊之專業訓練,以便建立專業性作業能量。軍事儎臺操作技能與失事調查技術完全不同,更與演習訓練檢討與戰損及戰果評估所需專業能力天差地別,但在軍事專業領域中,此項重建現場之專業能力向來都難以獲得重視,在建軍備戰優先順序上,永遠都只能坐冷板凳! 

 

 

PS. 香港輕新聞祝張競老師生日快樂!

發佈於 軍事博評
By 2021-04-06

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